姓  名

课程名称

授课学时

课程所属系及教研室

授课班级

在本院曾讲授过的

课  程  名  称

申请理由：

所属教研室意见：

教研室主任签字：

年   月   日

所属学院意见：

学院院长签字：

年   月   日

教务处核查意见：

教务处长签字：

年   月   日

主管院长意见：

主管院长签字：

年   月   日